Contoh Lembar Pengesahan dalam PKMM

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul Kegiatan : Pelatihan Kepenulisan dan Pembuatan Majalah Cerpen di Madrasah Tsanawiyah Sunan Kalijogo sebagai Upaya Pembelajaran Sastra Efektif

2. Bidang Kegiatan : ( ) PKM-P ( ) PKM-K
( ) PKM-T ( v ) PKM-M

3. Bidang Ilmu : ( ) Kesehatan ( ) Pertanian
( ) MIPA ( ) Teknologi
( ) Sosial Ekonomi ( v ) Humaniora
( ) Pendidikan
4. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Afif Afandi
b. NIM : 0911110105
c. Jurusan : Bahasa dan Sastra/ Sastra Inggris
d. Universitas : Brawijaya
e. Alamat Rumah dan no.HP : Jl. Candi 2 Karang Besuki Sukun- Malang
08978082986
f. Alamat email : afandisme43@gmail.com
5. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 orang
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Yusri Fajar, M.A.
b. NIP : 19770517 200312 1 001
c. Alamat Rumah dan no.HP : Bale Arjosari Residence B-37 Blimbing-Malang
082143300090
7. Biaya Kegiatan Total : Rp. 3.500.000,00
a. DIKTI : Rp. 3.500.000,00
b. Sumber lain : -
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : lima bulan



Mengetahui,
Ketua Jurusan
BASTRA FIB UB


Syariful Muttaqin, M.A.
NIP. 19751101 200312 1 001


Pembantu Rektor III UB


Ir. H. RB. Ainurrasjid, MS
NIP. 130 935 076
Malang, 26 Mei 2011


Ketua


Afif Afandi
NIM. 0911110105


Dosen Pembimbing


Yusri Fajar, M.A.
NIP. 19770517 200312 1 001


Perhatian : Untuk Tempat Tanda Tangan disesuaikan dengan panduan yang ada dalam pedoman PKM.